Nappes hyper pigmentées qui s'étendent presque toujours de manière symétrique sur le visage, les taches brunes restent un fléau à Madagascar. C'est une pathologie bénigne difficile à traiter mais que l'on peut facilement prévenir.

Qu'est ce qu'une tache brune ?

    Les taches brunes s'observent dans toutes les races mais elles surviennent plus facilement chez les personnes ayant une peau claire - phototype III, IV, V - car plus sensible au soleil. Elles débutent le plus souvent au sommet des pommettes pour s'étendre progressivement aux deux joues. Elles peuvent atteindre le front, les tempes, la partie sous jacente de la lèvre supérieure et parfois le menton. Elles respectent habituellement l'extrémité du nez et les paupières. Généralement de couleur homogène, allant du brun clair au noir de petites taches lenticulaires sont souvent disséminées entre les nappes principales. Le diagnostic est facile à poser car la lésion ne présente ni rougeur préalable ou concomitante, ni desquamation, ni démangeaison, ni atrophie.

    Une tache brune, ou mélasma (du mot grec qui signifie noir), est une hyperpigmentation acquise disgracieuse mais totalement bénigne. Cependant, l'impact psychosocial est souvent important et le médecin doit en prendre compte dans sa décision thérapeutique. En effet, le traitement d'un mélasma, au même titre qu'un acné, revient au médecin puisqu'il s'agit, certes d'un cas esthétique, mais avant tout médical | Bien sûr, pour le bien-être de la patiente, la collaboration des professionnels de la beauté est nécessaire pour le soin de la peau : nettoyage, conseils de maquillage pour camoufler les taches en attendant leur disparition, etc.

Les causes d'apparition d'un mélasma ?

    Le mélasma se voit le plus souvent chez les femmes adultes à l'occasion d'un changement de statut hormonal : prise de contraception ooestroprogestative (l'œstrogène surtout) ou grossesse. Dans ce dernier cas, le mélasma est nommé chloasma : il n'apparaît pas avant le quatrième mois et dis paraît habituellement de façon spontanée après l'accouche ment. Certains scientifiques le classent parmi les modifications physiologiques liées à la grossesse, au même titre que l'hyperpigmentation des aréoles, des muqueuses génitales et de la ligne blanche abdominale, ou linea fusca. Le traite- ment de ce dernier, s'il persiste après l'accouchement, est d'ailleurs similaire à celui du mélasma.

    Si les causes précises de la survenue d'un mélasma restent cependant inconnues, plusieurs facteurs déclenchants ont été reconnus : anomalies thyroïdiennes, facteurs génétiques, expositions solaires ou aux ultraviolets en cabine et médicaments dits photosensibilisants. Parmi ces derniers, l'on peut citer certains anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticoïdes, anti-acnéiques, antiarythmique cardiaques et antihypertenseurs, antibiotiques, antifongiques, antidé presseurs, antiseptiques et hypocholestérolémiants.

    D'autres produits que l'on retrouve dans les cosmétiques sont également susceptibles d'être à l'origine d'une photosensibilisation tels les colorants, le baume de Pérou et les parfums. Mais les plus importants sont la prédisposition génétique, l'exposition solaire et les oestrogènes. Tout mélasma, quelque soit son type, est aggravé par l'exposition solaire et par l'application intempestive de certains cosmétiques et autres produits pour application cutanée, ou topiques.

Les différents types de mélasma

    Sur le plan anatomopathologique, l'on constate une hyper-pigmentation d'origine mélanique. La mélanine est la substance qui donne la couleur de la peau. Le nombre de cellules productrices de mélanine, ou mélanocytes, n'est pas modifié. C'est leur production qui se voit augmenter et se déposer sur les différentes couches de la peau. C'est ainsi que l'on peut distinguer trois types de mélasma, fonction de la répartition de la mélanine et du comportement de la tache sous la lumière de Wood :

-         le type épidermique où l'hyperpigmentation est accentuée

-         le type dermique où l'hyperpigmentation est estompée

-          le type mixte où l'on retrouve un mélange des deux images.

    Ce diagnostic a toute son importance car de lui dépend la décision thérapeutique. En effet, un mélasma de type dermique résiste à tous les traitements dépigmentants classiques. Malheureusement, cette lumière n'est pas disponible auprès de tous les dermatologues et le diagnostic reste donc approximatif. Certaines taches, malgré leur ancienneté restent épidermiques alors que d'autres, plus récentes sontdermiques. Aussi, après une certaine période de dépigmentation avec les produits habituels, si l'on ne constate aucune amélioration, la logique veut que l'on tente une autre méthode.

La prévention d'un mélasma

    Au vu de ces explications, la meilleure attitude pour prévenir l'apparition d'un mélasma et limiter son extension est l'usage d'une photo protection, ou écran solaire, à indice de protection élevé et à large spectre anti-UVA et anti-UVB. Cela est d'autant plus indispensable que nous vivons dans un pays tropical où l'ensoleillement est important: il faut l'utiliser quotidiennement et à long terme, et ce quelque soit la saison ! Cette recommandation est d'autant plus valable s'il existe des facteurs pathogéniques que l'on ne peut éliminer.

Le traitement d'un mélasma

    Les outils thérapeutiques pour traiter un mélasma peuvent être classés en deux catégories: les topiques dépigmentant et les méthodes physiques. Dans la première catégorie, l'on connait trois agents qui ont une activité spécifique reconnue contre le mélasma: l'hydroquinone, la trétinoïne et l'acide azélaïque. Dans la seconde, l'on use surtout du peeling et du laser.

Ø  L'hydroquinone : c'est une substance très puissante qui empêche la formation de la mélanine par destruction des melanocytes au niveau de l'épiderme. Les effets dépigmentant de cette substance apparaissent dés la deuxième semaine d'utilisation. Ils sont à leur maximum au bout de quatre mois. Son efficacité est proportionnelle à sa concentration mais ses effets sont transitoires et nécessitent donc un traitement d'entretien. Son utilisation est habituelle- ment réservée aux cas rebelles. De plus, elle peut provoquer une irritation, une allergie de contact et une dépigmentation en confettis sur les zones d'application, et parfois à distance, une hypopigmentation ou une achromie (absence de pigmentation) définitive. Il peut également être à l'origine d'un cancer de la peau lorsque son usage n'est pas contrôle. C'est la raison pour laquelle, une dépigmentation à l'hydroquinone doit se faire sous stricte surveillance médicale. Il est formellement interdit dans les cosmétiques dépigmentants.

Ø  La trétinoïne : encore appelée acide rétinoïque, entrainerait une diminution de la mélanine épidermique mais seulement après environ quarante semaines d'utilisation régulière. Ce qui restreint son utilisation en monothérapie, sans parler des effets indésirables tels que l'érythème, l'irritation et la desquamation.

Ø  L'acide azélaïque : sa première indication est l'acné mais il agirait sur les mélanocytes hyperactifs et anormaux en empêchant leur prolifération. A concentration efficace, son efficacité est comparable à celui de l'hydroquinone après 24 semaines d'utilisation. Il représente donc une bonne alternative en cas d'intolérance à celui-ci. Les effets indésirables sont rares, mais un prurit et des sensations de brûlures peuvent survenir de façon transitoire en début de traitement.

Ø  Le peeling : c'est une méthode qui consiste à brûler l'épiderme par l'application de produit chimique, l'acide glycolique le plus souvent, dans le but de décaper plus ou moins profondément l'épiderme. Il nécessite une éviction totale du soleil pendant une période assez longue. Mais les effets indésirables ne sont pas rares, surtout les anomalies pigmentaires réactionnelles à type d'hyperpigmentation ou de dépigmentation définitive. Un peeling profond peut entrainer des cicatrices hypertrophiques et parfois chéloïdiennes.

Ø  Le laser: non pratiqué encore à Madagascar, l'usage du laser argon ou du laser Q-switched rubis ont donné quelques cas d’améliorations significatives sur les mélasmas. Mais comme tout traitement agressif et invasif, il présente des effets secondaires assez importants : atrophie amincissement cutanée, cicatrices hypertrophiques, dépigmentation et hyperpigmentation cicatricielle ou réactionnelle.

Et les dermocorticoides?

    Ces substances ont une activité semblable à une hormone stéroïdienne, sécrétée par les glandes surrénales. Ils sont prescrits pour traiter les affections cutanées inflammatoires et l'effet prurigineux qui leur est lié. Ils ont également un effet vasoconstricteur et inhibent certains processus de synthèse dans le derme et l'épiderme. Ils n'ont aucune indication connue pour le mélasma malgré leur action « blanchissante » évidente et spectaculaire qui se manifeste seulement après quelques jours d'utilisation.

    Mais l'usage prolongée de corticoïdes au niveau du visage n'est pas sans danger : atrophie et fragilité cutanée (la peau devient rouge et peut devenir aussi friable que du papier mouillé), apparitions de télangiectasies (les petits vaisseaux deviennent apparents) avec possibilité d'extravasation du sang, dermatite péri orale cortico-induite, aggravation d'une rosacée, éruptions acnéiformes ou pustuleuses. Une dépendance au corticoïde peut apparaître en cas d'usage prolongé avec un effet rebond à chaque arrêt : les taches réapparais- sent aussi vite qu'elles ont disparu, parfois même elles sont plus foncées. Ce qui amène la personne à utiliser quotidiennement le produit.

    Malheureusement, le produit passe dans la circulation générale à travers les vaisseaux de la peau et donne les mêmes effets qu'une corticothérapie par voie orale prolongée. La quantité qui passe dans le sang est d'autant plus importante que la surface traitée est grande et la peau altérée. De même, les effets sont d'autant plus à redouter que le traitement est prolongé : hypercorticisme ou syndrome de Cushing, rétention hydro sodée, hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque, désordres hydro électrolytiques, troubles endocriniens et métaboliques : intolérance au glucose ou révélation d'un diabète latent, inertie de la sécrétion d'ACTH, atrophie des glandes surrénales parfois définitive, irrégularités menstruelles, atrophie musculaire, ostéoporose, tassements vertébraux, ulcères et hémorragies digestives, hypertrichose (apparition de poils aux endroits habituelle ment glabres), glaucome et cataracte... Certains de ces accidents peuvent disparaître à l'arrêt de l'utilisation, d'autres restent définitives avec un risque d'insuffisance surrénale aiguë et d'effet rebond en cas d'arrêt brutal. Un sevrage progressif, et particulièrement difficile et long, est alors nécessaire.

    Il faut surtout retenir le rôle majeur de la prévention dan l'apparition ou réapparition des taches, ainsi que de leu extension par l'éviction solaire (écran solaire à large spectre). En effet, les dépigmentants n'offrent pas d'immunité la peau. Dans les cas de mélasmas dermiques purs, faudra se résoudre à l'usage de bons cosmétiques couvrants.

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